Describir y analizar un error de medicación relacionado con el almacenaje de dos vacunas isoaparentes (varicela -Varivax- y hepatitis A -Vaqta25-).

Estudio descriptivo de un cuasi incidente (near miss) notificado al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Seguridad del Paciente (SiNASP). Se revisaron la notificación, las fotografías del material implicado y el circuito de recepción, almacenamiento y reposición de vacunas en la Unidad de Vacunas. Se realizó análisis mediante el Protocolo de Londres con participación multidisciplinar (Medicina Preventiva, Farmacia, Enfermería y Experto en Seguridad del Paciente).

Según los protocolos de solicitud y distribución trimestral de vacunas, la enfermera de Medicina Preventiva recepcionó el día 15/06/2026 más de 400 vacunas. Entre ellas estaban 12 vacunas inicialmente identificadas como Varivax y que fueron almacenadas en la nevera en el estante destinado a esta vacuna. Al revisar el albarán, detectó que se habían enviado dos unidades de Varivax por encima del número de vacunas solicitadas y que, al mismo tiempo, no se habían enviado dos Vaqta25 que habían sido solicitadas. Este supuesto error de envío fue comunicado al AGC Farmacia quienes aseguraban haber enviado 10 Varivax y 2 Vaqta25. A partir de esta llamada se revisaron de nuevo las vacunas recibidas y se identificó que entre las vacunas Varivax (10 unidades) se habían colocado las vacunas Vaqta25 (2 unidades).

Entre los factores contribuyentes se identificaron isoapariencia de los envases, la ausencia de señalización diferenciada en el embalaje del pedido, la hora de recepción y un farmacéutico de nueva incorporación. Además de la notificación al SiNASP esta información fue trasladada telefónicamente al Laboratorio responsable (MSD).

La isoapariencia entre vacunas puede originar errores de medicación incluso en fases previas a la administración. La notificación y análisis de cuasi incidentes facilita la implementación de medidas sencillas y de alto impacto en la seguridad de la vacunación.